こんにちは。サメハダです。
会社員のみなさん、健康保険証はお持ちでしょうか？
ほとんどの方が会社の従業員健康保険組合に加入し、病院の医療費は3割負担で生活していることと思います。
その健康保険組合の制度では3割負担で払った医療費が一定額を超えた場合、差額を還付する仕組みを用意していてくれていることが多いです。
これを”付加給付”と言います。
簡単に言えば、一定金額（多くは2万円）以上は医療費がかからないという素晴らしい制度です。うまく使えれば家族全員が安心して生活できますね。
今回は、私が付加給付を使って還付をもらった2つの実体験とよりお得に使うための追加の作戦をご紹介したいと思います。
実際に起きた出来事のまとめ
去年の出来事
2020年にお腹の調子が良くない時期が続いたため、消化器内科を受診しました。
念のためにということで胃カメラと大腸カメラの検査をしたところ、ポリープが見つかり摘出しました。
まじかよ？！
ピロリ菌などそのほかの以上は見られず、その後体調は回復して大事には至りませんでした。
かかった費用としては次の通りです。5月は4,420円、6月は合計29,750円払いました。
| 日にち | 検査内容 | 自己負担費用（3割） |
|---|---|---|
| 2020年5月下旬 | 初診 | 4,420円 |
| 2020年6月上旬 | 胃カメラ検査 | 8,230円 |
| 2020年6月中旬 | 大腸カメラ検査 | 21,140円 |
| 2020年6月下旬 | 結果報告 | 380円 |
去年の還付額
この検査は2万円を超えていたため、付加給付の対象となりました。
超過分は後日還付され、金額は9,748円でした。
これは、6月の支払い29,750円の20,000円を超える部分である9,750円に相当します。（2円のずれは点数計算の誤差だと思われます。）
手続きはほとんどなく待っていれば勝手に振り込まれたかたちです。
今年の出来事
さらに今回再検査に行ってきました。前回の教訓を活かし、付加給付と還付される額を増やせるかどうか試してみました。詳細は後述します。
付加給付とは
制度について
付加給付とは各企業の健康保険組合が独自で行っている医療費の給付のことです。
インターネット検索をかけるとトップに次のような説明がありました。
付加給付とは、ご加入の健康保険が独自で行っている給付のことです。おおむね、1ヶ月の間に1つの医療機関で高額の医療費がかかった場合、高額療養費の限度額には達していなくても、健康保険が定める限度額に達していれば、それを超えた金額が給付されます。
東村山市HPより
それぞれで独自のルールを設けていますが、多くは次のようにものです。
- 医療費の自己負担を軽減するために企業が独自で運営する給付金制度。
- レセプト（診療報酬明細書）ごとに20,000円程度を超えた部分を還付する。「レセプトごと」とは、一人が一か月に一つの症状で一つ医療機関を受診したときの金額です。（※金額を含め制度の詳細は企業が独自に設定しています。）
- 医療機関から診療報酬明細書が健康保険組合に送られ自動的に計算・還付される。
- 還付の時期は診療月から3か月程度後になる。
ありがたい制度だね！
なお、同じような仕組みで”高額療養費制度”があります。こちらは健康保険法等に基づく公的な医療保険制度ですので付加給付とは異なります。しっかり区別しましょう。
キーワードは”レセプトごと”
さて、注意すべきはレセプトごとという考え方です。できるだけ1レセプトとなるように次のことを意識します。
- できるだけ1つの医療機関で受診する。
- できるだけ1つの症状として受診する。
- できるだけ同じ月に受診する。
患者がコントロールできるものではないかもしれませんが、同じ月にしたいという希望は医師に伝えれられると思います。
意識して1年後の診療を受けた結果
これらを意識して約1年後に再度同じ検査を受けてきました。
若くてもポリープができやすい人がいるようなので念には念を入れてですね。
まずは前回の改善点を考えます。
前回のケース
前回は、初診が5月だったので還付の対象になりませんでした。これを検査と同じ月にしたいと思います。
なお、ケアミールは保険外の商品なのでもともと還付対象外です。
今回のケース
今回の結果をまとめると次のようになりました。
1回目の来院：初診
全ての診療を1か月以内に終わらせるため、2月の一番初めに初診を受けました。ここで検査日と結果報告日を同じ2月に予約する作戦でしたが、すでに他の予約でいっぱいとのことで3月になってしまいました。初っ端から作戦失敗です。
しかし、胃カメラと大腸カメラを同日にすることに成功し、結果報告も同じ3月に予約することができました。
2回目の来院：検査
前日19時から絶食し、当日朝から下剤を飲み、家族に付き添われ万全の準備で来院しました。
胃カメラ検査と大腸カメラ検査は同じベッドで連続で行なってくれます。時間は30分程度でしょうか。本人は麻酔が効いているので記憶がありません。前回は麻酔なしで胃カメラを飲んで苦しい思いをしました。変な見栄を張らずに麻酔をするのがオススメです。ｗ
検査が終わり、ポリープを1つ除去したことを告げられました。
またっ？！
「去年2つ取ったのにまた？！」って気持ちでした。焦っていろいろ質問しましたが、詳しいことは次の来院までわからないとのことでした。
ポリープ除去は手術扱いなので費用が表のように2～4万円程度になります。ポリープ除去がなければ1万円程度とのことでした。
術後はケアミールという専用の胃に優しい食事をとることになります。これについては最後にご紹介します。
3回目の来院：結果報告
わかり次第アップデートします。計算上前回と同じ380円と仮置きします。
還付額
こちらもわかり次第アップデートします。現時点では27,140円のうち20,000円を超える部分の7,140円還付される予定です。
大腸検査後食ケアミールとは
ケアミールとはハウス食品(株)の検査後食です。第1食、第2食、第3食と間食としてプラッシー（ゼリー飲料）とウエハース（2本）がついています。
量は少なめですが味は結構おいしいです。塩気もそこそもあります。特に間食のウエハースとプラッシーはうれしい限りですね。
2食目の鯛がゆとみそ汁です。
間食のプラッシーとウエハースです。
湯煎で7分と2分です。
3食目の和風がゆと鶏と大根のうま煮
これは胃腸にやさしいね。
まとめ
いかがでしたでしょうか。
今回は付加給付制度の仕組みと私の実体験を2つお伝えしました。
いやーまさか自分がポリープ体質だとは思ってもみませんでした。でも若い時に発見できてよかったです。これから健康にはより一層気を付けたいと思います。
今回ご紹介した付加給付は各健康保険組合の独自の制度なので詳しくはご自身の法人ルールをご確認ください。
医療費の還付も大切ですが、そもそも医療費がかからないことに越したことはないですね。くれぐれも健康第一でいきましょう！
今回は以上です。引き続き一緒にがんばりましょう！
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